VIVE.
Revista de Investigación en Salud
https://revistavive.org
Volumen
8 No. 22, enero-abril 2025
ISSN: 2664-3243
ISSN-L: 2664-3243
Relevancia del consentimiento informado en lesión iatrogénica
cubital asociada a remoción de implante anticonceptivo
Relevance of informed consent in
iatrogenic ulnar injury associated with contraceptive implant removal
Relevância do consentimento informado
na lesão ulnar iatrogênica associada à remoção de implante contraceptivo
Grettchen Flores-Sandí
grettcheng.flores@ucr.ac.cr
https://orcid.org/0000-0002-5373-7247
Universidad de Costa
Rica, Escuela de Medicina. San José, Costa Rica
Artículo recibido
25 de noviembre 2024 | Aceptado 30 de diciembre 2024 | Publicado 22 de enero
2024
RESUMEN
Los procedimientos
de remoción de implantes anticonceptivos están diseñados para realizarse de
forma segura, por personal capacitado, en el ámbito ambulatorio con anestesia
local, pero pueden ocurrir extracciones difíciles que aumentan el riesgo de
lesiones neurológicas, musculares o vasculares y un adecuado consentimiento
informado del procedimiento es clave para que la paciente comprenda lo
ocurrido. Se debe tener presente que los criterios por los cuales una lesión
iatrogénica se considera negligente dependen de los estándares aceptados de la
práctica médica y de lo que podría esperarse de las acciones de un médico dada
la disponibilidad de pautas y evidencia, así como de los estándares aceptados
de atención. Descripción del
caso: Paciente que manifestó una reacción iatrogénica caracterizada por
sangrado uterino anormal asociado a implante de etonogestrel, y en ausencia de
un consentimiento informado del procedimiento presentó lesión del nervio
cubital durante el intento fallido de remoción del implante profundo, fue
derivada ocho meses después a exploración quirúrgica formal para la remoción
del implante y evaluación del nervio cubital. Discusión: La lesión del nervio cubital es una complicación seria y
poco común del procedimiento de remoción de estos implantes. Es importante
documentar su ubicación precisa antes del procedimiento para minimizar el
riesgo, así como realizar un consentimiento informado que incluya riesgos poco
frecuentes y contribuya a evitar litigios innecesarios. En su prevención
adquiere importancia el entrenamiento adecuado de los profesionales que
administran y retiran estos dispositivos, así como la derivación temprana a un
centro especializado para prevenir daños permanentes.
Palabras clave: Enfermedad Iatrogénica; Nervio Cubital; Dispositivos
Anticonceptivos; Consentimiento Informado
ABSTRACT
Contraceptive implant
removal procedures are designed to be performed safely, by trained personnel,
in the outpatient setting under local anesthesia, but difficult removals can
occur that increase the risk of neurologic, muscular, or vascular injury, and adequate informed consent for the procedure is
key to the patient's understanding of what has occurred. It should be kept in
mind that the criteria by which an iatrogenic injury is considered negligent
depends on accepted standards of medical practice and what might be expected of
a physician's actions given the availability of guidelines and evidence, as
well as accepted standards of care. Case
description: Patient who manifested an iatrogenic reaction characterized by
abnormal uterine bleeding associated with etonogestrel implant, and in the
absence of informed consent for the procedure presented with ulnar nerve injury
during the failed attempt at deep implant removal, was referred eight months
later for formal surgical exploration for removal of the implant and evaluation
of the ulnar nerve. Discussion:
Ulnar nerve injury is a serious and uncommon complication of these implant
removal procedures. It is important to document its precise location before the
procedure to minimize the risk, as well as to perform an informed consent that
includes rare risks and contributes to avoid unnecessary litigation. Adequate
training of the professionals who administer and remove these devices is
important in their prevention, as well as early referral to a specialized
center to prevent permanent damage.
Key words: Iatrogenic Disease; Ulnar Nerve; Contraceptive Devices; Informed Consent
RESUMO
Os procedimentos de
remoção de implantes contraceptivos são projetados para serem realizados com
segurança, por pessoal treinado, em ambiente ambulatorial, sob
anestesia local, mas podem ocorrer remoções difíceis que aumentam o
risco de lesão neurológica, muscular ou vascular, e o consentimento informado
adequado para o procedimento é fundamental para que a paciente entenda o que
ocorreu. Deve-se ter em mente que os critérios pelos quais uma lesão
iatrogênica é considerada negligência dependem dos padrões aceitos de prática
médica e do que se pode esperar das ações de um médico, dada a
disponibilidade de diretrizes e evidências, bem como dos padrões aceitos de
atendimento. Descrição do caso: A
paciente que manifestou uma reação iatrogênica caracterizada por sangramento
uterino anormal associado ao implante de etonogestrel e, na ausência de
consentimento informado para o procedimento, apresentou lesão do nervo ulnar
durante a tentativa fracassada de remoção profunda do implante, foi encaminhada
oito meses depois para exploração cirúrgica formal para remoção do implante e
avaliação do nervo ulnar. Discussão:
A lesão do nervo ulnar é uma complicação grave e incomum desses procedimentos
de remoção de implantes. É importante documentar sua localização precisa antes
do procedimento para minimizar o risco, bem como fornece consentimento
informado que inclua riscos raros e ajude a evitar litígios desnecessários. O
treinamento adequado dos profissionais que administram e removem esses
dispositivos, bem como o encaminhamento precoce a um centro especializado para
evitar danos permanentes, é importante para sua prevenção.
Palavras-chave: Doença Iatrogênica; Nervo Ulnar; Dispositivos Anticoncepcionais;
Consentimento Livre e Esclarecido
INTRODUCCIÓN
Las opciones anticonceptivas reversibles de acción
prolongada, como implantes y dispositivos intrauterinos, son los métodos
reversibles más eficaces disponibles (1-3). Al respecto, los implantes
anticonceptivos de etonogestrel (algunos rastreables por ser radiopacos), se
han utilizado ampliamente en la práctica clínica (2,4,5)
y constituyen una alternativa eficaz y discreta al dispositivo intrauterino en
mujeres jóvenes, como en el posparto o posaborto (2). Por esta razón en los
últimos años se ha dado un aumento considerable en su uso en países
desarrollados y en desarrollo (2,3).
Los procedimientos de inserción y remoción están diseñados
para realizarse de manera segura por personal capacitado, en un entorno
ambulatorio y con anestesia local. Antes de la inserción, se debe proporcionar
un asesoramiento adecuado sobre su efecto anticonceptivo, beneficios y posibles
efectos secundarios.
Los implantes anticonceptivos subdérmicos de varilla única,
de 4 cm de longitud, se colocan utilizando un aplicador simple. Durante el procedimiento,
es fundamental garantizar que la punta del insertador permanezca visible en
todo momento para evitar una implantación profunda. Se recomienda su colocación
en la cara interna del brazo proximal no dominante, a una distancia de
aproximadamente 8 a 10 cm (3 a 4 pulgadas) por encima del epicóndilo medial del
húmero, evitando el surco entre los músculos bíceps y tríceps, donde se ubican
el nervio mediano, el nervio cubital, la arteria y la vena braquiales. La
técnica adecuada requiere una inserción en un ángulo menor a 30°. Se recomienda
una distancia de 3 a 5 cm posterior al surco entre el bíceps y el tríceps,
aunque esta puede aumentarse para asegurar que el implante quede sobre el
músculo tríceps (1,2,4,6).
La remoción estos implantes puede solicitarse por caducidad,
por deseo de concebir de la mujer o por efectos adversos como la aparición de
sangrado uterino anormal que es el efecto secundario más común y representa la
principal razón para su interrupción prematura (2,3,7).
El primer paso cuando una paciente se presenta para la
remoción de un implante es determinar si el implante es palpable, se debe
estabilizar mediante palpación y la parte distal del implante se empuja hacia
arriba de modo que la piel forme una "tienda de campaña" sobre el
extremo, se debe realizar una incisión de 2 mm en el extremo caudal del
dispositivo y utilizar anestesia local para permitir la remoción de la varilla.
No se debe intentar la remoción sin conocer la ubicación exacta del
dispositivo, incluso pueden realizarse estudios de imágenes médicas cuando sea
factible (rayos X, tomografía computarizada, ecografía o incluso resonancia
magnética) para ayudar a la ubicación (1,3,6,7).
Aunque es poco probable, pueden ocurrir extracciones
difíciles por diferentes razones que aumentan el riesgo de lesiones
neurológicas, musculares o vasculares (3), tales como las inserciones
profundas, los dispositivos fracturados o doblados y la migración (1,3,4,7). Estas complicaciones se informaron con mayor
frecuencia con dispositivos más antiguos, especialmente si se colocaban
profundamente o si migraban en dirección proximal. Múltiples informes de casos
han descrito lesiones relacionadas con implantes en los nervios mediano,
cubital y cutáneo antebraquial medial (1,4). Afortunadamente la migración o
embolización de implantes son eventos adversos raros (4).
Por otro lado, un intento fallido de remoción del implante
también puede provocar cicatrices que dificulten el intento posterior de
remoción; también se menciona que una de las dificultades para retirar el
implante se produce porque los instrumentos de disección a menudo empujan el
implante fuera de la incisión (3). En este sentido, se sugiere que se puede
reducir el riesgo de lesión nerviosa utilizando una exposición quirúrgica amplia
y evitando sujetar el implante con un instrumento quirúrgico hasta que se haya
identificado en su totalidad y separado de los tejidos adyacentes (4).
No obstante, se indica que incluso con la capacitación
obligatoria, las pautas técnicas y las mejoras de diseño, aún pueden surgir
complicaciones serias como las descritas (1). Por lo tanto, cuando una paciente
experimenta dolor asociado con el implante subdérmico o un cambio en la
sensibilidad o está en riesgo de daño neurovascular al retirarlo (caracterizado
por la ubicación del implante en la profundidad de la fascia muscular o la
proximidad del implante a una estructura neurovascular en el examen físico o
las imágenes), se debe derivar a la paciente a un especialista con experiencia
en el manejo de extracciones de implantes difíciles y, posteriormente, a un
cirujano de nervios periféricos en caso necesario para optimizar los resultados
(4). Hay que considerar que la lesión de los nervios periféricos por cualquier
causa suele tener mal pronóstico y causar una discapacidad significativa a las
pacientes (1).
De tal forma que, en la atención en salud existe el riesgo de
daño al paciente, aunque el procedimiento sea permitido y beneficioso (8,9).
Precisamente el consentimiento informado es el proceso mediante el cual un
profesional de la salud informa a un paciente sobre los riesgos, beneficios y
alternativas de un determinado procedimiento o intervención (10). Y el término
iatrogenia se refiere al daño que sufren los pacientes como resultado de la
atención médica, lo que incluye los efectos secundarios también denominados
reacciones adversas a medicamentos y los riesgos asociados con procedimientos
médicos y quirúrgicos, sean de carácter diagnóstico, profiláctico, terapéutico
o rehabilitador, pero que el médico administra o realiza con una indicación
correcta y un criterio justo (8-12), mientras que la mala práctica se concibe
de manera más estricta como una desviación de la atención estándar (11).
Por lo anterior, es relevante para el prestador del servicio no
solo captar a las pacientes que necesitan de la atención, sino también respetar
su autonomía brindando un adecuado consentimiento informado del procedimiento
que le permita a la paciente conocer que el procedimiento al que se someterá
tiene riesgos.
Incluso es posible que se presenten lesiones iatrogénicas
cuando se intenta tratar una reacción iatrogénica. De acuerdo con Sampath (11),
los criterios por los cuales una lesión iatrogénica se considera negligente
dependen de los estándares aceptados de la práctica médica y de lo que podría
esperarse de las acciones de un médico dada la disponibilidad de pautas y
evidencia, así como de los estándares aceptados de atención.
El objetivo de este artículo es presentar el caso de una
paciente que manifestó una reacción iatrogénica caracterizada por sangrado
uterino anormal asociado al etonogestrel, por lo que solicitó retiro del mismo,
sin que conste el consentimiento informado del procedimiento, presentó lesión
del nervio cubital durante el intento fallido de remoción del implante profundo
y fue derivada ocho meses después a exploración quirúrgica formal para la
remoción del implante y evaluación del nervio cubital.
DESCRIPCIÓN
DEL CASO CLÍNICO
Se trata de una operaria de producción de dispositivos
médicos, de 22 años, con secundaria completa, sin antecedentes personales
patológicos, quirúrgicos ni traumáticos de importancia, con un embarazo previo
sin complicaciones reportadas.
Consta que tenía seguimiento en consulta de Planificación
Adolescente en una clínica periférica y el 20 de enero de 2023 fue atendida en
consulta de Salud Reproductiva para recambio de implante subdérmico que tenía
colocado en su brazo izquierdo, que se realizó produciendo hematoma en el sitio
de inserción que cedió sin complicaciones. Posteriormente solicitó remoción del
implante por sangrado uterino anormal como efecto secundario y fue atendida en
consulta de Salud Reproductiva el 27 de octubre de 2023 a las 11:17 horas.
Previamente al procedimiento de remoción se le orientó sobre métodos
anticonceptivos, no consta un consentimiento informado del procedimiento y
previa asepsia y colocación de anestesia se procedió a retirar el implante en
miembro superior izquierdo, lo cual no se logró, se palpó con pinza, pero no se
extrajo, por lo que se realizó segundo intento colocando por segunda vez
anestesia, sin lograrlo y se decidió referir al médico especialista en medicina
familiar para retiro por cirugía menor. A partir de entonces constan las
reconsultas documentadas en la Tabla 1, ninguna de ellas brindada por la misma
persona que la atendió inicialmente.
Tabla 1. Resumen de atenciones médicas subsecuentes.
|
Fecha |
Lugar y resumen de atención |
|
27/10/2023 17:38 horas |
Servicio de emergencias de la misma
clínica: encontrando edema en brazo, con limitación al movimiento, mano con
quinto dedo limitado, pero completaba arco, se recetó ibuprofeno por cinco
días y acetato de aluminio tópico por tres días. |
|
30/10/2023 12:02 horas |
Consulta Externa de la misma clínica:
valorada por médico general se documentaron parestesias del quinto dígito y
cuarto dígito de la mano izquierda sin pérdida de movilidad o fuerza, se
solicitó electromiografía. |
|
02/11/2023 20:06 horas |
Servicio de emergencias del hospital
general regional: por aquejar dolor en mano izquierda, con adecuada movilidad
y fuerza muscular de su mano izquierda, sin edema ni hematomas, se recetó
dexametasona y tramadol intravenoso. |
|
06/11/2023 17:38 horas |
Servicio de urgencias de la misma
clínica: por parestesia del quinto digito y parcial del cuarto digito de la
mano izquierda, sin pérdida de movilidad o fuerza, se recetó ibuprofeno por
siete días y prednisolona por cinco días. |
|
07/11/2023 08:20 horas |
Consulta Externa de la clínica:
valorada por el médico especialista en medicina familiar y comunitaria, quien
anotó se palpaba el implante en tejido subcutáneo de cara interna de región
anatómica de músculo deltoides izquierdo, con fuerza y movilidad de falanges
y brazo antebrazo conservadas, reflejos osteotendinosos normales e
hipoestesia en cuarto y quinto dígitos, solicitó estudio de velocidad de
conducción nerviosa y ultrasonido de tejidos blandos para determinar la
adecuada colocación del implante y determinar la cercanía o no de un trayecto
nervioso previo a retiro del implante, se le explicó a la paciente que no se
autorizaba el retiro hasta completar estudios. |
|
28/11/2023 |
Estudio de ultrasonido efectuado en
centro especializado: implante subdérmico sobre la cara posterior del tercio
medio del brazo izquierdo que no mostraba anormalidad y compromiso del nervio
cubital sobre el área distal sobre la cara medial del brazo, estando el
nervio engrosado e hipoecoico, probablemente en relación con proceso
neurítico. |
|
25/06/2024 08:17 horas |
Estudio de velocidad de conducción
nerviosa en el hospital regional: compatible con lesión parcial
sensitiva-motora del nervio cubital izquierdo |
|
08/07/2024 11:21 horas |
Consulta Externa de la clínica:
valorada nuevamente por el médico especialista en medicina familiar y
comunitaria, se documentó miembro superior izquierdo con tono y reflejos
osteotendinosos conservados, con leves hipoestesias en región del cuarto y
quinto dígitos izquierdos e implante palpable en cara posterior de brazo
izquierdo, por lo que se aclararon dudas a la paciente y se refirió al II
Nivel de Atención para retiro de dicho implante por la evidencia de lesión
parcial del nervio cubital izquierdo. |
DISCUSIÓN
Tal como indica, Sampath (11) los criterios por los cuales
una lesión iatrogénica se considera negligente dependen de cómo se definen los
estándares de la práctica. La literatura menciona que los nervios corren el
riesgo de lesionarse durante un procedimiento médico o quirúrgico benigno
realizado por razones diagnósticas o terapéuticas, debido a las diferentes
herramientas que se utilizan (13,14) y los instrumentos de disección a menudo
empujan el implante fuera de la incisión (3) lo que dificulta su remoción, y
esto no puede descartarse en este caso. Además, como indican Voedisch et al.
(3) también la presencia de cicatrices esperables en esta paciente podría
dificultar el intento de remoción. Sin embargo, no se documenta un
consentimiento informado previo al procedimiento de remoción que permitiera que
la paciente comprendiera lo ocurrido.
Consta que la profesional anotó que trató de retirar el
implante anticonceptivo, en dos ocasiones sin éxito el 27 de octubre de 2023,
por lo que suspendió el procedimiento y refirió a la paciente a medicina
familiar para retiro por cirugía menor. Tanto ella en ese momento como el
médico especialista posteriormente, anotan que el dispositivo era palpable,
pero como se ha indicado es posible que si la inserción fue profunda sea
dificultosa. No puede saberse previamente si la remoción ofrecería dificultades
o no, por lo tanto, haber suspendido el procedimiento el 27 de octubre de 2023
y derivar a cirugía menor fue lo correcto por las dificultades en la remoción.
Sin embargo, tampoco esto se le explicó a la paciente.
De acuerdo, con Thorkildsen et al. (6) si se sospecha que un
implante puede resultar difícil de extraer se debe derivar para retiro por
cirugía, que en este caso fue el manejo realizado.
No obstante, como se mencionó anteriormente, se echa de menos
el consentimiento informado sobre los riesgos del procedimiento, el cual como
citan Pallocci et al. (10) es relevante no solo por su carácter
ético-deontológico sino jurídico. De acuerdo con el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos el consentimiento informado no es un fin en sí mismo
(15); Hossein-Rashidi et al. (16) indican que la concientización de los médicos
sobre los principios del consentimiento informado es esencial, ya que les ayuda
a comunicarse mejor con las pacientes y a prevenir quejas y posibles
responsabilidades. Es decir, conocer los riesgos del procedimiento puede
permitir que una paciente comprenda los alcances y limitaciones del acto médico
y de esta forma contribuir a evitar litigios innecesarios con el costo que esto
representa para el sistema.
Por otro lado, los síntomas que pueden indicar una lesión
nerviosa iatrogénica en el momento de la colocación o remoción incluyen dolor
eléctrico o similar a una descarga, entumecimiento o debilidad en la
distribución de un nervio periférico. Los hallazgos del examen físico pueden
incluir disminución de la sensibilidad al tacto y debilidad en la mano o el
antebrazo (1). No consta que esta paciente haya aquejado manifestaciones
sensitivas durante el procedimiento, pero sí se documenta que la paciente
previamente estaba asintomática y el déficit neurológico se documenta después
de la intervención.
De acuerdo con Lefebvre et al. (1) la inserción y remoción
del implante anticonceptivo se ha relacionado entre otras lesiones neurológicas
con déficit sensorial transitorio del nervio cubital después de la remoción del
dispositivo. En esta paciente si bien se menciona lesión parcial
sensitiva-motora del nervio cubital izquierdo, al examen físico presentaba
solamente alteraciones sensitivas.
La ausencia de signos tardíos de una lesión nerviosa no
tratada, que incluyen atrofia muscular visible o postura anormal como la mano
en garra cubital (1), era esperable en esta paciente por la cercanía de la
fecha del procedimiento al momento de la valoración inicial, no obstante,
tampoco se describe ocho meses después.
Como se ha mencionado, en el procedimiento es importante
considerar la anatomía de la extremidad superior para evitar traumatizar las
estructuras neurovasculares de esta zona (3). El nervio cubital se encuentra en
la cara medial del miembro superior, inervando músculos y piel del antebrazo y
la mano. Se origina en el cordón medial del plexo braquial y se encuentra
medialmente a las arterias axilar y braquial a medida que viaja hacia la fosa
antecubital. En la mitad del brazo, perfora el tabique intermuscular, corre a
través de la cabeza medial del tríceps, donde ingresa al surco entre el
epicóndilo medial y el olécranon. Descansa posteriormente sobre el epicóndilo
medial. Entra en el antebrazo entre las 2 cabezas del flexor cubital del carpo,
antes de continuar a lo largo del lado cubital del flexor profundo de los
dedos. Aproximadamente a 5 cm proximal a la muñeca, se divide en una rama
dorsal y una rama volar (5). También hay que tomar en cuenta que, al evaluar a
una paciente para la remoción del implante debido a la complejidad anatómica y
la superficialidad de los nervios sensoriales y vasos, evitar el surco
bicipital no elimina los riesgos, se debe conocer la proximidad de la arteria
braquial, los nervios cubital y mediano, y las estructuras superficiales,
incluido el nervio cutáneo antebraquial medial, otras ramas nerviosas
sensoriales y la vena basílica (4).
En síntesis, es posible que la remoción del dispositivo
afecte estructuras anatómicas cercanas, en este caso en particular se documenta
que, tras el intento de remoción del 27 de octubre de 2023, consultó por
sintomatología neurológica en la mano izquierda y se documentaron hallazgos
ultrasonográficos y de velocidad de conducción nerviosa en relación con lesión
parcial sensitiva-motora del nervio cubital, que como se anotó previamente es
una complicación descrita en la literatura.
Se aclara que no se documenta en las atenciones médicas la
evolución del sangrado uterino anormal que había motivado la solicitud de
remoción del implante, ni el motivo por el cual la segunda atención del
especialista fue ocho meses después de la primera. Aunque es importante tener
en cuenta que el tratamiento tardío o incompleto de las lesiones nerviosas, en
particular de las lesiones nerviosas iatrogénicas, podría resultar en una
responsabilidad profesional significativa (1), pues el tiempo de espera para la
cirugía es un factor pronóstico importante, en particular en las lesiones
parciales de los nervios, en las que el desarrollo de un neuroma puede
complicar rápidamente la reconstrucción (6), sin embargo, esto no fue reportado
en este caso.
En conclusión, la lesión del nervio cubital relacionada con
la remoción del implante anticonceptivo es una complicación seria y poco común
descrita en la literatura, por esto es importante documentar la ubicación
precisa del implante con un examen físico minucioso después de la inserción y
antes de la remoción para minimizar el riesgo, así como realizar un
consentimiento informado que incluya riesgos poco frecuentes para que la
paciente comprenda lo ocurrido y contribuya a evitar litigios innecesarios que
minan la confianza del paciente en su médico tratante. Además, adquiere
importancia el entrenamiento adecuado de los profesionales que administran y
retiran estos dispositivos, así como la derivación temprana a un centro
especializado para prevenir daños permanentes.
CONFLICTO
DE INTERESES. La autora declara que no
existe conflicto de intereses para la publicación del presente artículo
científico.
FINANCIAMIENTO. La
autora declara no recibió financiamiento
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Grettchen Flores-Sandí. Licenciatura en Medicina y Cirugía.
Especialidad en Medicina Legal. Maestría académica en Ciencias Médicas y
Quirúrgicas, Universidad de Costa Rica. Profesora Catedrática, Escuela de
Medicina, Universidad de Costa Rica. Líneas de investigación: Medicina Legal y
Administración de Servicios de Salud; Docencia Médica, Valoración Médica del
Daño Corporal, Ciencias Médicas, Costa Rica.