VIVE. Revista de
Investigación en Salud
https://revistavive.org
Volumen
7 No. 20, mayo-agosto 2024
ISSN:
2664-3243
ISSN-L:
2664-3243
pp. 371 - 381
Ansiedad, depresión y calidad del sueño en estudiantes
de Odontología
Anxiety, depression and sleep quality in dental
students
Ansiedade,
depressão e qualidade do sono em estudantes de Odontologia
Edgar Octavio Roque Huanca
eroque@unap.edu.pe
https://orcid.org/0000-0002-9629-7149
Heber Nehemias Chui Betancur
hchui@unap.edu.pe
https://orcid.org/0000-0001-8869-9423
Tania Carola Padilla Caceres
tpadilla@unap.edu.pe
https://orcid.org/0000-0002-3083-1417
Roberto Anacleto Aguilar Velasquez
https://orcid.org/0000-0003-0687-2152
Maribel Mamani Roque
mariroque725@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-9918-8554
Universidad Nacional del Altiplano de
Puno, Perú
Artículo recibido 12 de febrero 2024 | Aceptado 19 de enero
2024 | Publicado 1 de marzo 2024
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https://doi.org/10.33996/revistavive.v7i20.306
RESUMEN
La calidad del sueño
en los estudiantes es un factor esencial que influye en el correcto desarrollo
de los procesos cognitivos del aprendizaje, así como en la calidad de vida y la
salud mental y física de los futuros profesionales. Objetivo: Evaluar la
relación entre la ansiedad, la depresión y la calidad del sueño en estudiantes
de la carrera de Odontología de la Universidad Nacional del Altiplano de Puno. Materiales
y métodos: Estudio de tipo observacional de cohorte transversal con la
participación de 78 estudiantes, con edad promedio de 22.63±2.87 años, con una
distribución de género de 32 varones (41,0 %) y 46 mujeres (59,0 %). Se utilizó
la escala de valoración de Hamilton para la evaluación de la ansiedad y la
depresión, con una consistencia interna de α = 0,88 y 0,86, respectivamente y
el cuestionario de Pittsburgh para medir el índice de calidad del sueño (α =
0,87). Resultados: En el modelo predictivo los coeficientes
estandarizados β señalan que la ansiedad psíquica (β = -,870; p<0,001), la
depresión (β = ,119; p<0,05) y el desarrollo de prácticas clínicas (β =
-0,019; p<0,05) fueron los factores que más contribuyeron significativamente
al índice de calidad del sueño de los estudiantes. Conclusión: Estos
hallazgos subrayan la importancia de abordar los problemas del sueño como parte
integral del tratamiento de la ansiedad y la depresión, además de resaltar la
necesidad de tener en cuenta la salud mental en la evaluación y el manejo de
los trastornos del sueño.
Palabras clave: Salud mental; Ansiedad; Depresión; Índice de calidad
de sueño
ABSTRACT
The quality of
sleep-in students is an essential factor that influences the correct
development of cognitive learning processes, as well as the quality of life and
the mental and physical health of future professionals. Objective: To
evaluate the relationship between anxiety, depression and sleep quality in students
of the Dentistry program at the National University of the Altiplano
of Puno. Materials and methods: Observational cross-sectional cohort
study with the participation of 78 students, with an average age of 22.63±2.87
years, with a gender distribution of 32 men (41.0%) and 46 women (59.0%). The
Hamilton rating scale was used to evaluate anxiety and depression, with an
internal consistency of α = 0.88 and 0.86, respectively, and the Pittsburgh questionnaire was
used to measure the sleep quality index (α = 0.87). Results: In the predictive model, the
standardized β coefficients
indicate that psychological anxiety (β = -.870; p<0.001), depression (β = .119; p<0.05) and the development of clinical
practices (β = -0.019; p<0.05)
were the factors that contributed most significantly to the students' sleep
quality index. Conclusion: These findings underscore the importance of
addressing sleep problems as an integral part of the treatment of anxiety and
depression, as well as highlighting the need to consider mental health in the
assessment and management of sleep disorders.
Keywords: Mental health; Anxiety; Depression; Sleep quality index
RESUMO
A qualidade do sono
dos estudantes é um fator essencial que influencia o correto desenvolvimento
dos processos de aprendizagem cognitiva, bem como a qualidade de vida e a saúde
mental e física dos futuros profissionais. Objetivo: Avaliar a relação
entre ansiedade, depressão e qualidade do sono em estudantes do curso de
Odontologia da Universidade Nacional do Altiplano de Puno. Materiais e
métodos: Estudo de coorte transversal observacional com a participação de
78 estudantes, com idade média de 22,63±2,87 anos, com distribuição por género
de 32 homens (41,0%) e 46 mulheres (59,0%). A escala de avaliação de Hamilton
foi utilizada para avaliar ansiedade e depressão, com consistência interna de α
= 0,88 e 0,86, respectivamente, e o questionário de Pittsburgh foi utilizado
para mensurar o índice de qualidade do sono (α = 0,87). Resultados: No
modelo preditivo, os coeficientes β padronizados indicam que a ansiedade
psicológica (β = -0,870; p<0,001), a depressão (β = 0,119; p<0,05) e o
desenvolvimento de práticas clínicas (β = -0,019; p<0,05) foram os fatores
que mais contribuíram significativamente para o índice de qualidade do sono dos
estudantes. Conclusão: Estas descobertas sublinham a importância de
abordar os problemas do sono como parte integrante do tratamento da ansiedade e
da depressão, bem como realçam a necessidade de considerar a saúde mental na
avaliação e gestão dos distúrbios do sono.
Palavras-chave: Saúde mental; Ansiedade; Depressão; Indice de
qualidade do sono
INTRODUCCIÓN
El sueño es una
función biológica, reversible y determinada por el ciclo circadiano, este proceso
biológico consiste en la disminución de la conciencia y el estado de alerta,
relajación muscular, regulación de la temperatura e inmovilización del cuerpo (1). La privación o reducción de las horas de esta
función, puede producir en el individuo somnolencia diurna, alteraciones
cognitivas y fatiga, lo que incide en la calidad de vida, puede provocar
estados de depresión, estrés, ansiedad y afectar sus ocupaciones diarias (2).
La prevalencia de los
problemas de sueño va en aumento, puesto que cerca del 45,0 % de la población a
nivel mundial los padece, esto afecta a hombres y mujeres de todas las edades,
independientemente de su situación socioeconómica, sin embargo, solo la tercera
parte de la población que tiene estas alteraciones busca ayuda (3). En función de la idea anterior, Pellares et al. (4), refieren que la Asociación Americana de Psiquiatría
considera que las personas que han sufrido algún tipo de trastorno del sueño,
generalmente sienten insatisfacción en cuanto a la calidad y tiempo que han
tenido de descanso, lo que afecta, entre otros aspectos, su desempeño laboral y
académico.
Toctaguano y Eugenio (5), coinciden con Barraza (6), al considerar, desde un enfoque sistémico y
procesual, que el estrés académico se determina cuando el estudiante carece de
recursos o no puede responder correctamente a las exigencias escolares, los
estresores provocan en el estudiante un desequilibrio que se presenta mediante
síntomas comportamentales, psicológicos y físicos, entre los que se pueden
incluir el consumo de alcohol, aislamiento, constantes conflictos, desgano, no
realizar actividades saludables, entre otras. En la investigación realizada por
León y Flores (2), se identificaron que los principales factores que
causan mayor intensidad del estrés académico son las exposiciones de trabajos,
exámenes finales, sobrecarga de deberes y falta de tiempo.
Conjuntamente, la
ansiedad y la depresión representan desafíos significativos para la calidad del
sueño en estudiantes universitarios en todo el mundo (7, 8). El 4,4 % de las personas en todo el planeta
experimentan un trastorno depresivo, mientras que el 3,6 % padecen crisis de
ansiedad, trayendo consigo innumerables consecuencias para la salud mental de
las personas (9). Estas condiciones psicológicas pueden generar un
ciclo adverso en el que la preocupación constante y los pensamientos negativos
interfieren con la capacidad de conciliar el sueño y mantener un descanso
reparador (10).
Unido al estrés
académico, las presiones sociales añaden una carga adicional a esta
problemática, exacerbando los síntomas y dificultando aún más la capacidad de
los estudiantes para obtener el descanso necesario (7, 11). Esta situación no solo impacta negativamente en el
rendimiento académico y la salud física y mental de los estudiantes, sino que
también puede contribuir a un ciclo perpetuo de ansiedad, depresión y problemas
de sueño, si no se aborda adecuadamente (12).
En Perú, resulta
preocupante que, alrededor del 32,3 % de los jóvenes entre 15 y 29 años estén
enfrentando problemas de salud mental (13). Según un estudio realizado por el Ministerio de
Educación el 85,0 % de la comunidad educativa en las universidades peruanas
está experimentando problemas de salud mental (14, 15). Los problemas más comunes identificados incluyen
ansiedad (82,0 %), estrés (79,0 %) y violencia (52,0 %) (13, 14).
Esta situación
también está presente en los estudiantes de las carreras médicas, donde la
ansiedad, la depresión y los problemas de calidad del sueño son preocupaciones
significativas para la comunidad educativa y las familias (16). El riguroso currículo académico, la presión por el
rendimiento y las largas horas de estudio pueden contribuir al aumento de estos
problemas de salud mental (17). La ansiedad y la depresión pueden afectar
negativamente tanto el desempeño académico como la calidad de vida de los
estudiantes, mientras que los trastornos del sueño pueden exacerbar estos
síntomas y dificultar la capacidad para concentrarse y aprender de manera efectiva
(18, 19).
En este contexto es
fundamental que las instituciones educativas reconozcan y aborden estas
preocupaciones mediante la implementación de programas de apoyo, destinando
recursos y acciones de prevención, tratamiento y sensibilización sobre el tema,
asegurando que los estudiantes, profesores y personal administrativo reciban la
ayuda y el respaldo necesarios para enfrentar estos desafíos y prosperar en su
bienestar emocional, promoviendo así un entorno universitario más saludable y
equilibrado (20-23).
De ahí que, el
propósito de este estudio fue evaluar la relación entre la ansiedad, la
depresión y la calidad de sueño en estudiantes de la carrera de Odontología de
la Universidad Nacional del Altiplano de Puno.
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio, llevado a
cabo entre noviembre de 2023 y enero de 2024, es de tipo observacional de
cohorte transversal.
La muestra estuvo
constituida por 78 estudiantes universitarios, pertenecientes a los ciclos del
I al X de la carrera de Odontología en la Universidad Nacional del Altiplano de
Puno. La edad promedio de los participantes fue de 22.63±2.87 años, con una
distribución de género de 32 varones (41,0 %) y 46 mujeres (59,0 %). Del total
de estudiantes, el 52,6 % (n=41) llevaba a cabo prácticas clínicas, mientras
que el 82.1% (n=64) utilizaba Internet durante más de 4 horas al día Tabla 1.
Tabla 1. Variables sociodemográficas
|
Variables |
X±DE |
n |
% |
|
Edad |
22.63±2.87 |
|
|
|
menor a 20 años |
|
12 |
15,4 |
|
entre 20 a 24 años |
|
46 |
59,0 |
|
mayor a 24 años |
|
20 |
25,6 |
|
Sexo |
|
|
|
|
mujer |
|
46 |
59,0 |
|
varón |
|
32 |
41,0 |
|
Realización de prácticas clínicas |
|
|
|
|
no realiza |
|
37 |
47,4 |
|
si realiza |
|
41 |
52,6 |
|
Uso de internet |
|
|
|
|
menor a 4 horas por dia |
|
14 |
17,9 |
|
ente 4 a 5 horas por día |
|
29 |
37,2 |
|
mayor a 5 horas por día |
|
35 |
44,9 |
Como instrumento se
usaron cuestionarios estándar, a los que se les incluyeron preguntas
adicionales, como el tiempo promedio diario de uso de Internet en los últimos
30 días, con tres opciones de respuesta. Se utilizó, además, el cuestionario de
Pittsburgh para medir la ansiedad, la depresión y la calidad del sueño.
La ansiedad en los estudiantes fue evaluada utilizando la Escala de
Ansiedad de Hamilton (HARS), que consta de 14 ítems, cada uno con una escala de
0 a 4, donde 0 representa la ausencia de ansiedad, 1 ansiedad leve, 2 moderada,
3 grave y 4 muy grave. Una puntuación más alta indica una mayor intensidad. Los
puntos de corte para la ansiedad se establecieron como sigue: 0-5 puntos (no
ansiedad), 6-14 puntos (ansiedad leve), 15-25 puntos (ansiedad moderada) y más
de 25 puntos (ansiedad grave).
De manera similar, la depresión se evaluó utilizando la Escala de
Depresión de Hamilton (HDRS), que consta de 17 ítems. Los puntos de corte
fueron de 0-7 (no deprimido), 8-13 (depresión leve), 14-18 (depresión
moderada), 19-22 (depresión grave) y más de 23 (depresión muy grave). La
consistencia interna de ambas escalas se evaluó utilizando el coeficiente alfa
de Cronbach, con valores de α = 0.88 y α = 0.86, respectivamente.
La calidad del sueño se evaluó utilizando el Cuestionario de Pittsburgh,
que consta de 19 ítems con cinco preguntas adicionales. Los puntajes en este
cuestionario varían de 0 a 21 puntos, los valores más altos indican una menor
calidad del sueño. La consistencia interna para este cuestionario en la muestra
fue α = 0.87.
Los datos fueron sometidos
a análisis, a través del coeficiente de correlación de Pearson y el análisis de
regresión lineal múltiple, con el propósito de explorar las relaciones entre el
uso excesivo de internet, la depresión, la ansiedad y el índice de calidad del
sueño. El análisis de regresión lineal múltiple se empleó para investigar: (a)
la influencia de la ansiedad, la depresión, el uso de Internet y la edad como
variables predictoras en el índice de calidad del sueño (variable criterio);
(b) la influencia de la depresión, el uso de Internet, el índice de calidad del
sueño y la edad como variables predictoras en la ansiedad (variable criterio);
y (c) la influencia del índice de calidad del sueño, la ansiedad, el uso
excesivo de Internet y la edad como variables predictoras en la depresión
(variable criterio). Para realizar los análisis estadísticos de los datos se
utilizó el software IBM SPSS V.25.
RESULTADOS
Al analizar los resultados se obtienen correlaciones
positivas, muy altas y estadísticamente significativas entre las variables
estudiadas. Se observaron correlaciones altas entre la calidad de sueño y la
ansiedad psíquica (r = -0,870; p < 0,001), la ansiedad somática (r = -0,805;
p < 0,001) y la depresión (r = -0,520; p < 0,001). En contraste, La
depresión esta correlacionada de manera positiva y moderada con la ansiedad
psíquica (r = 0,656; p < 0,01) y con la ansiedad somática (r = 0,659; p <
0,01) Tabla 2.
Tabla 2. Correlaciones entre la ansiedad psíquica, ansiedad
somática, depresión y calidad de sueño
|
|
Ansiedad psíquica |
Ansiedad somática |
Depresión |
Calidad de sueño |
|
|
Ansiedad psíquica |
|
- |
,911** |
,656** |
-,870** |
|
Ansiedad somática |
|
|
- |
,659** |
-,805** |
|
Depresión |
|
|
|
- |
-,520** |
|
Calidad de sueño |
|
|
|
|
- |
|
**. La correlación es significativa en el nivel 0,01
(bilateral). |
|||||
La Tabla 3 revela que la ansiedad psíquica, la
ansiedad somática y la depresión fueron los predictores del índice de calidad
del sueño (modelo general: R2 = 0,743; p < 0,05). En el modelo
predictivo del índice de calidad del sueño, los coeficientes estandarizados β
señalan que la ansiedad psíquica (β = -,870; p<0,001), la depresión (β =
,119; p<0,05) y el desarrollo de prácticas clínicas (β = -0,019; p<0,05)
fueron los factores que más contribuyeron significativamente al índice de
calidad del sueño de los estudiantes. Por otro lado, la ansiedad somática (β =
-0,077; p>0,05), el uso de Internet (β = 0,031; p>0,05) y el género (β =
0,052; p>0,05) no influyeron en el índice de calidad de sueño.
Tabla 3. Modelo predictivo de regresión lineal para la
calidad de sueño.
|
MODELO |
Coeficientes no estandarizados |
Coeficientes estandarizados |
t |
Sig. |
95.0% intervalo de confianza para B |
|||
|
B |
D.E. |
β |
Límite inferior |
Límite superior |
||||
|
|
Ansiedad psíquica |
-,500 |
,084 |
-,870 |
-5,919 |
,000 |
-,668 |
-,331 |
|
Ansiedad somática |
-,052 |
,100 |
-,077 |
-0,524 |
,602 |
-,252 |
,147 |
|
|
Depresión |
,359 |
,098 |
,119 |
1,232 |
,022 |
-,016 |
,284 |
|
|
Desarrollo de prácticas clínicas |
-,086 |
,578 |
-,019 |
-0,148 |
,016 |
-0,738 |
1,866 |
|
|
Uso de internet |
,198 |
,388 |
,031 |
0,510 |
,612 |
-,576 |
,972 |
|
|
Género |
,503 |
,573 |
,052 |
0,878 |
,383 |
-,639 |
1,644 |
|
|
a. Variable dependiente: calidad de sueño |
||||||||
DISCUSIÓN
El análisis de la
relación entre la calidad del sueño y los síntomas de ansiedad somática (r =
-0,805; p < 0,001), ansiedad psíquica (r = -0,870; p < 0,001) y depresión
(r = -0,520; p < 0,001) arroja, en la presente investigación, importantes
hallazgos sobre su incidencia en la salud mental de los individuos. Los
resultados sugieren que existe una relación significativa, por lo que, una baja
calidad del sueño se relaciona con la manifestación de síntomas físicos de
ansiedad, como palpitaciones cardíacas o sensación de ahogo, lo cual concuerda
con la literatura previa que ha documentado la relación entre el estrés
emocional y los trastornos del sueño, como los resultados obtenidos por Figueroa
(24), quien establece una asociación estadísticamente
significativa entre la calidad del sueño, medida con el Índice de Calidad del
Sueño de Pittsburgh, de los alumnos de Odontología de la Universidad de Talca y
la presencia de ansiedad somática, reflejada en diversos grados de Dolor
Orofacial.
Por otro lado, se
demuestra una relación significativa entre la calidad del sueño y la ansiedad
psíquica, ya que los problemas de sueño pueden verse exacerbados por preocupaciones
y pensamientos ansiosos, lo que puede generar un ciclo pernicioso de ansiedad y
alteraciones en el sueño. Estos resultados coinciden con los obtenidos por
Contreras et al. (25), quienes, al aplicar el Cuestionario de Hamilton para
evaluar la ansiedad somática, obtienen que el 43,0 % de los pacientes responden
con síntomas de boca seca, accesos de enrojecimiento, palidez, tendencia a la
sudoración, vértigos y cefaleas por tensión en el sistema nervioso autónomo; el
41,0 % declararon dolores musculares, espasmos o calambre; el 38,0 % dolor
abdominal, sensación de ardor y pesadez, además, refieren otras manifestaciones
somáticas a nivel de visión, síntomas sensoriales, dificultad respiratoria y
síntomas genitourinarios.
Estos autores,
determinan la relación significativa entre la calidad del sueño y la ansiedad
psíquica, al comprobar que el 77,0 % de los encuestados se encuentran en estado
ansioso, con preocupaciones, temor anticipado, irritabilidad; el 60% (60)
presenta un estado de tensión con sensaciones de fatigabilidad, sobresalto al
responder, llanto fácil, temblores, sensación de inquietud, imposibilidad de
relajarse. Observan otras manifestaciones como temor a la oscuridad, a los
desconocidos e insomnio (25). Lo que coincide con los resultados del presente estudio,
donde se comprueban dificultades en las funciones intelectuales, con dificultad
de concentración, mala o escasa memoria.
Se coincide con el
estudio realizado por Martínez et al. (26), que correlacionan la ansiedad, la depresión y la
calidad del sueño en estudiantes de medicina de V y VI año de la Facultad de
Ciencias Médicas, UNAN-Managua con una edad promedio de 22 años, en el cual se
aplicó la escala de Pittsburgh de calidad del sueño y los inventarios de
ansiedad y depresión de Beck. La frecuencia de ansiedad fue del 92,0 %, la
depresión de 81,0 % y la mala calidad del sueño del 98,0 %. La prueba de
Pearson encontró correlación positiva moderada (0,515) entre calidad del sueño
y la depresión, al igual que entre la calidad del sueño y la ansiedad (0,598) y
una correlación positiva alta entre ansiedad y depresión, de 0,709. Concluyendo
que la mayoría de los estudiantes sufre estos trastornos y que la presencia de
una de estas alteraciones afecta la aparición de las otras.
Se concuerda con
Zhang et al. (27), quienes consideran que la asociación entre la
calidad del sueño y la depresión sugiere que los trastornos del sueño pueden
ser tanto una causa como una consecuencia de la depresión, lo que destaca la
importancia de abordar los problemas de sueño como parte integral del
tratamiento de la depresión y la ansiedad. Por su parte, Siraji et al. (28), plantean que, en conjunto, los resultados obtenidos
resaltan la compleja interacción entre la calidad del sueño y los trastornos de
ansiedad y depresión, subrayando la necesidad de abordar estos problemas de
manera integral en la atención clínica. Además, sugieren la importancia de
considerar los trastornos del sueño como un factor relevante en la evaluación y
el tratamiento de la ansiedad y la depresión, y viceversa.
El análisis de la
predicción de la calidad del sueño a partir de la ansiedad psíquica (β =
-0,870; p<0,001), la depresión (β = 0,119; p<0,05) y la realización de
prácticas clínicas (β = -0,019; p<0,05) en estudiantes de Odontología revela
la existencia de relaciones complejas entre estos factores, lo que concuerda
con los resultados de Cordero (29), al comprobar que el estrés que se genera en los
estudiantes se presenta, entre otras causas, por las responsabilidades que
asumen dentro de las prácticas clínicas, de los conocimientos, habilidades y
tareas que aumentan en exigencia con cada año académico, dado los objetivos
curriculares que deben alcanzar. Por ello son conscientes de la repercusión que
conlleva cometer errores y encontrarse en situaciones en las que deben adoptar
decisiones para las que no se sienten preparados o ante la necesidad de
informar al paciente de una noticia que afecte su bienestar.
De manera similar,
Sierra y Moreno (30), consideran que en la calidad del sueño inciden estresores estrictamente académicos, que
afectan a estudiantes de ciencias de la salud, como son la cantidad y
complejidad de los cursos que los estudiantes deben tomar, así como el tiempo y
la energía que deben dedicar a la preparación de exámenes y trabajos. Alzahem
et al. (31), consideran que otro factor estresante común es la
competencia y el perfeccionismo, que engloba la necesidad de mantener un
rendimiento académico excepcional y competir con otros estudiantes en el ámbito
de las ciencias de la salud.
Se concuerda con Rocha et al. (32), en que el uso de Internet no incide en la calidad
del sueño, estos autores no encontraron relación estadísticamente significativa
entre las variables tiempo de uso nocturno y número de redes utilizadas versus
la valoración de la calidad subjetiva del sueño o del puntaje global (p
>0.05), debido a que la muestra sobre la cual se aplicó el cuestionario,
conformada por estudiantes de Odontología y Medicina, no presentó hábitos
nocivos de uso nocturno de redes sociales.
Sin embargo, múltiples estudios como el de Puerto et
al. (33), indican que muchos de los jóvenes suelen despertarse
de madrugada para comprobar si alguien les ha escrito debido a la ansiedad que
les genera no estar al tanto de las publicaciones en sus redes sociales, por lo
que muchos de ellos comienzan a cambiar sus hábitos de sueño y a tener
dificultades para dormir, haciendo que su concentración y rendimiento académico
comiencen a disminuir. De igual forma, Pérez et al. (34), no encontraron relación alguna entre los síntomas de
depresión y el uso de redes sociales e Internet, sin embargo, exponen que las
redes son capaces de modificar los hábitos de sueño de los adolescentes.
CONCLUSIONES
Los resultados revelan una asociación significativa
entre una baja calidad del sueño y la presencia de síntomas tanto físicos como
psicológicos de ansiedad, así como una relación bidireccional entre la calidad
del sueño y la depresión. Estos hallazgos
subrayan la importancia de abordar los problemas del sueño como parte integral
del tratamiento de los trastornos de ansiedad y depresión, además de resaltar
la necesidad de tener en cuenta la salud mental en la evaluación y el manejo de
los trastornos del sueño.
CONFLICTO DE
INTERESES.
Los autores declaran que no
existe conflicto de intereses para la publicación del presente artículo
científico.
FINANCIAMIENTO
Los autores declaran haber
recibido financiamiento por parte del vicerrectorado de investigación de la
Universidad Nacional del Altiplano de Puno.
AGRADECIMIENTO
Expresamos nuestro más
profundo agradecimiento al vicerrectorado de investigación de la Universidad
Nacional del Altiplano de Puno.
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